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A angina do peito ou angina pectoris, é uma dor ou desconforto transitório localizado na região anterior do tórax, percebido como uma sensação de pressão, aperto ou queimação .
Causas :
A angina de peito ocorre quando o músculo cardíaco (miocárdio) não recebe uma quantidade suficiente de sangue e oxigênio. Este processo é chamado de isquemia miocárdica ou isquemia coronariana, pois relaciona-se com as artérias coronárias .
Esta deficiência de oxigenação pode ser fruto de um aumento das suas necessidades, por uma diminuição da oferta , ou ainda, por ambos mecanismos.As necessidades de oxigênio do coração são determinadas pelo grau do esforço de seu funcionamento , isto é, pela freqüência e a intensidade dos batimentos cardíacos.
O esforço físico e as emoções aumentam o trabalho do coração e a demanda (necessidade) de oxigênio por parte deste orgão. As artérias coronárias que apresentam algum estreitamento, aonde o fluxo do sangue para o miocárdio não pode ser aumentado para suprir uma maior necessidade de oxigênio, podem ocasionar crises de angina do peito.
A principal causa da angina do peito é a doença arterial coronariana, ou seja, a presença de placas de gordura (ateromas) na parede das artérias do coração . A angina do peito poderá ser decorrente de outras causas, incluindo a cardiopatia hipertensiva (doença cardíaca causada pela hipertensão arterial) e as doenças da válvulas cardíacas, especialmente o estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica), que é a via de saída de sangue para fora do coração.
As doenças do músculo cardíaco ou cardiomiopatias (tipos dilatada e hipertrófica) são outra causa de angina do peito. Estas doenças caracterizam-se respectivamente , por uma dilatação e um espessamento anormal do miocárdio, acarretando um aumentando da necessidade de oxigênio por parte deste músculo.
O espasmo arterial coronariano (contração súbita e transitória da camada muscular da artéria coronária), a tortuosidade coronariana (artérias coronárias tortas) e a ponte intramiocárdica (trajeto anormal da artéria coronária por dentro do músculo cardíaco , causando-lhe um estreitamento durante a contração cardíaca), também são causas de angina do peito .
Sinais e sintomas :
Nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica apresentam angina do peito. Este processo é chamado de isquemia miocárdica silenciosa. Os pacientes costumam perceber as crises de angina do peito como uma sensação de pressão, aperto ou queimação, na região central do tórax.
A dor também pode atingir os ombros ou irradiar-se pela face interna dos membros superiores, costas, pescoço, maxilar ou região superior do abdôme .
Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto ou uma pressão do que uma dor propriamente dita. Tipicamente a angina do peito é desencadeada pela atividade física, dura alguns poucos minutos (3 a 15 minutos) e desaparece com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).
A dor da angina do peito não costuma piorar com a respiração ou movimentação do tórax. O estresse emocional também pode desencadear ou piorar as crises de angina do peito.
Formas de apresentação :
A angina do peito poderá ser chamada de estável, instável ou variante.A angina do peito estável é aquela que apresenta sempre as mesmas características , ou seja , seu fator desencadeante, intensidade e a sua duração costumam ser sempre os mesmos. Na angina do peito instável, o desconforto passa a ter uma maior freqüência , intensidade ou duração , muitas vezes, aparecendo ao repouso .
A angina do peito instável é uma emergência médica, pois poderá evoluir para um infarto do miocárdio ou até a morte .
A angina do peito instável geralmente é fruto da ruptura de uma placa de gordura (acidente da placa de ateroma) em uma artéria coronária, levando a formação de um trombo que interrompe parcialmente o fluxo de sangue para uma área do miocárdio. A angina do peito variante , também chamada de angina de Prinzmetal, é resultante de um espasmo da artéria coronária. Esse tipo de angina do peito é chamada de variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso (geralmente à noite) e não durante o esforço e ainda, por certas alterações eletrocardiográficas típicas .
Diagnóstico:
O diagnóstico de angina do peito baseia-se na descrição dos sintomas feita pelo paciente. Entre as crises de angina do peito ou mesmo durante uma crise, o exame físico ou o eletrocardiograma, podem revelar poucas alterações ou mesmo nenhuma . Certos exames auxiliam no diagnóstico e na estimativa da gravidade da isquemia miocárdica , bem como a extensão da doença arterial coronariana.
O teste de esforço ou ergométrico (exame em que o paciente caminha sobre uma esteira enquanto é monitorado através de um eletrocardiograma contínuo) pode ajudar no diagnóstico , sendo geralmente o primeiro exame a ser solicitado depois do eletrocardiograma .O estudo com substâncias radioativas ( radioisótopos ) , chamado de cintilografia de perfusão miocárdica , pode ser combinado com o teste de esforço , desta forma , apresenta uma maior sensibilidade para detectar a presença de isquemia miocárdica . Este exame , através de imagens tomográficas , analisa o grau de captação do radisótopo pelo músculo cardíaco .
O ecocardiograma de estresse é um exame em que são obtidas imagens do coração através de ondas de ultrassom . A imagens dos ecocardiogramas são obtidas em repouso e durante o estresse com exercício físico ou após a infusão de uma droga , chamada de dobutamina. Quando existe isquemia, o movimento de contração do músculo cardíaco é anormal .
Na depedência do quadro clínico ou do resultado dos exames mencionados anteriormente , poderá ser necessário a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia ( exame contrastado das artérias coronárias ) . Este procedimento é mais comumente utilizado para a determinação da gravidade da doença arterial coronariana , avaliando a necessidade ou não , de algum procedimento para melhorar o fluxo sangüíneo , ou seja , uma angioplastia coronariana ou cirurgia de ponte de safena ( revascularização miocárdica ).
A angiotomografia das artérias coronárias é um método muito promissor para demonstrar a presença e a gravidade das placas de ateromas nas artérias do coração .
Complicações e prognóstico ( gravidade ):
Angina incapacitante , arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração , insuficiência cardíaca , infarto do miocárdio e morte , poderão ocorrer nos pacientes portadores de angina do peito . A estimativa do risco de um paciente com angina do peito baseia-se nos achados clínicos e no resultado dos exames complementares citados acima .
Alguns fatores indicativos de uma pior evolução dos pacientes com angina do peito são : idade avançada, grande extensão da doença arterial coronariana ( comprometimento de várias artérias do coração por placas de ateroma ) , gravidade dos sintomas e , principalmente , o grau de comprometimento da força de contração do músculo cardíaco ( chamada de função ventricular esquerda ) .
A evolução dos pacientes com angina do peito costuma ser muito boa nos pacientes com angina estável e uma força normal contração do músculo cardíaco. A mortalidade geral dos pacientes com angina do peito estável é cerca de 1% ao ano , podendo chegar a mais de 3% em pacientes de alto risco . Os pacientes com angina do peito instável são mais graves , sendo que idade maior que 75 anos , angina do peito prolongada ( mais que 20 minutos ) , sinais de redução na força de contração do coração e certas alterações eletrocardiográficas , são indicativos de maior risco para o infarto do miocárdio e morte.
Tratamento :
O tratamento da angina do peito deverá incluir os seguintes ítens:
- Tratamento dos fatores de risco cardiovascular :
É necessário controlar a hipertensão arterial , as dislipidemias (anormalidades do colesterol e suas frações ) , a obesidade e o diabete melito, são medidas fundamentais . Neste aspecto , as mudanças nos hábitos de vida , como uma alimentação adequada , prática de exercícios físicos e a perda de peso serão de grande valia .
A maioria dos pacientes ainda necessitará da utilização de medicamentos que combatam estes fatores de risco cardiovascular. A cessação do hábito de fumar e o controle do estresse , também são medidas que deverão ser obrigatoriamente adotadas.
- Tratamento dos fatores agravantes da angina do peito :
A anemia, obesidade , hipertensão arterial descontrolada , arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração , distúrbios da tireóide e o excesso de peso, são algumas das situações que aumentam a demanda de oxigênio pelo miocárdio , agravando a angina do peito. Estas condições deverão ser controladas.
- Medicamentos :
Os betabloqueadores ( medicamentos que diminuem a freqüência do batimento cardíaco e a pressão arterial ) , os nitratos ( vasodilatadores ) , os bloqueadores dos canais de cálcio ( medicamentos que diminuem a freqüência dos batimentos cardíacos , sendo ainda vasodilatadores , diminuindo a pressão arterial ) e a trimetazidina ( medicamento que melhora a oxigenação do músculo cardíaco ), diminuem os episódios de angina do peito e podem melhorar a tolerância do paciente à realização de exercícios físicos.
As drogas antiplaquetárias , como o ácido acetilsalicílico ( aspirina ) , a ticlopidina e o clopidogrel , serão prescritas para a maioria dos pacientes. As vastatinas , drogas redutoras de colesterol , deverão ser usadas por todos os pacientes com angina do peito quando a sua causa for a doença arterial coronariana ( independentemente do nível de colesterol do paciente ) .
Na angina do peito instável , com o paciente hospitalizado e monitorizado , serão utilizadas drogas mais potentes para combater a formação de coágulos , como as heparinas e os inibidores dos receptores IIB IIIA das plaquetas do sangue. Nitratos e betabloqueadores poderão ser administrados de forma injetável.
- Angioplastia coronariana :
Baseando-se no quadro clínico e nos exames complementares ( eletrocardiograma , teste ergométrico , cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma de estresse ) , a realização de um cateterísmo cardíaco e cineangiocoronariografia poderá ser necessária. Após a realização deste exame e a constatação da presença de uma ou mais placas de ateroma críticas ( geralmente maiores que 70% ) , causadoras de isquemia coronariana , uma angioplastia coronariana poderá ser indicada como uma das opções de tratamento .
Este método de tratamento consiste na punção de uma artéria de grande calibre ( geralmente a artéria femoral ou radial ) , na qual será introduzido um cateter com um balão na sua extremidade , direcionando-o até a artéria coronária obstruída. Em seguida, este cateter balão será insuflado sob alta pressão, para comprimir a placa de ateroma contra a parede arterial , desobstruindo a artéria. Nesta ocasião poderá ser liberada uma estrutura metálica, chamada de stent , no local da obstrução coronariana . A angioplastia coronariana , em boa proporção dos pacientes, não é mais eficaz que o tratamento com medicamentos para prevenir o infarto do miocárdio ou morte , no entanto , pode ser mais efetiva no controle dos sintomas de angina do peito.
- Cirurgia de ponte de safena ( revascularização miocárdica ) :
Nem todas as obstruções da artéria coronária podem ser submetidas à uma angioplastia coronariana devido à sua localização, sua extensão ou grau de calcificação. A cirurgia de ponte de safena , é altamente eficaz nos casos de angina e doença arterial coronariana que comprometa um ou mais locais críticos das principais artérias do coração , aonde realizar uma angioplastia coronariana passa a ser perigoso ou tecnicamente inviável . A cirurgia pode melhorar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir o número ou a dose das medicações necessárias. Nesse indivíduo, a cirurgia não emergencial apresenta um risco de morte de 3% ou menos e , uma possibilidade de uma lesão cardíaca ( por exemplo , o infarto do miocárdio ) , inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtêm um alívio completo ou muito significativo dos sintomas de angina do peito .
O risco cirúrgico é um pouco mais elevado para os indivíduos com redução da capacidade de contração do coração , infarto do miocárdio prévio , idosos e , em pacientes com um comprometimento mais intenso das artérias coronárias . A cirurgia de ponte de safena consiste no enxerto de veias ou artérias , desde a aorta ( a maior artéria do corpo, que conduz o sangue do coração ao restante do organismo ) até um ponto da artéria coronária após a obstrução , desviando o sangue .
Em geral, as veias utilizadas para o implante são retiradas do membro inferior. Quase todos os cirurgiões usam pelo menos uma artéria como enxerto. Normalmente a artéria utilizada é a mamária interna , retirada da região inferior do esterno ( osso localizado na região central do tórax ). É raro que essas artérias apresentem doença arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos após a cirurgia de ponte de safena. Os enxertos venosos retirados das pernas , podem apresentar uma obstrução gradual e, após cinco anos, um terço ou mais podem apresentar uma obstrução completa. Além de aliviar os sintomas da angina do peito, a cirurgia de ponte de safena melhora o prognóstico de alguns indivíduos, especialmente aqueles que apresentam uma doença mais grave , diminuição significativa da força de contração do coração ou são diabéticos
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