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O cor pulmonale é definido como uma alteração na estrutura e no funcionamento do ventrículo direito , causada por uma doença pulmonar. Estima-se que o cor pulmonale responda por 6 a 7% de todos os tipos de doenças cardíacas em adultos, sendo a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) , decorrente de enfisema ou bronquite crônica , a principal causa na maioria dos casos. É importante salientar que a disfunção ventricular direita causada por alterações primárias no ventrículo esquerdo ou por cardiopatias congênitas , não é considerada cor pulmonale.
Causas:
A hipertensão pulmonar ( aumento da pressão arterial na circulação dos pulmões ), é o elemento que explica como certas doenças pulmonares , afetam o lado direito do coração. O ventrículo direito bombeia o sangue venoso ( pobre em oxigênio ) para a circulação dos pulmões, para que esse sangue possa ser oxigenado ( sangue arterial ) . Depois , o sangue oxigenado chega ao coração esquerdo , sendo então bombeado em direção ao cérebro e ao restante do corpo. O ventrículo direito têm paredes finas e , desta forma , não tolera bem os aumentos da pressão na circulação dos pulmões. Vários mecanismos diferentes podem levar à uma hipertensão na circulação pulmonar e, subseqüentemente, ao cor pulmonale. Estes mecanismos incluem : vasoconstrição pulmonar ( estreitamento dos vasos dos pulmões ) , decorrente de uma má oxigenação dos alvéolos ( espaços aéreos dos pulmões ) ; comprometimento anatômico dos vasos pulmonares ( ex: pacientes com enfisema , tromboembolismo pulmonar ou doença pulmonar intersticial); aumento da viscosidade sangüínea e das taxas dos glóbulos vermelhos e , por último , hipertensão pulmonar primária idiopática ( sem uma causa aparente ). Em todos os casos, o resultado é aumento da pressão arterial pulmonar. Tipicamente, o cor pulmonale apresenta um desenvolvimento lentamente progressivo, mas duas condições podem causar quadros agudos: embolia pulmonar maciça ( mais comum) e a síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA).O surgimento de cor pulmonale como resultado de uma doença pulmonar primária , em geral , indica um prognóstico pior para o paciente. Por exemplo: portadores de DPOC que desenvolvem cor pulmonale possuem uma chance de sobrevida em 5 anos de apenas 30%.
Sinais e sintomas :
As manifestações clínicas do cor pulmonale costumam ser inespecíficas. Os sintomas podem ser súbitos, especialmente nos estágios iniciais da doença, e equivocadamente atribuídos à doença pulmonar associada. Tipicamente, o paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica , se queixa de fadiga , dispnéia , chio de peito ( sibilos ) e tosse com catarro . A dor torácica , sugestiva de angina do peito , quando presente, pode ser decorrente da isquemia do ventrículo direito (que geralmente é refratária ao tratamento com nitratos) ou distensão da artéria pulmonar. A eliminação de sangue com a tosse ( hemoptise ), pode ocorrer devido à ruptura de artérias pulmonares dilatadas. Em casos mais avançados, surgem os sintomas de falência do ventrículo direito: inchaço nas pernas ( edema ) e no abdômen ( ascite ), turgência das veias jugulares do pescoço e aumento do tamanho do fígado ( hepatomegalia ), podendo ainda surgir uma coloração amarelada nos olhos ( icterícia ).
Diagnóstico:
O diagnóstico baseia no exame clínico do pacientes e no histórico de doença pulmonar crônica .Exames laboratoriais de rotina ( incluindo hematócrito, gasometria arterial e outros ), radiografia do tórax , eletrocardiograma e ecocardiograma são indispensáveis. O ecocardiograma pode evidenciar a presença de hipertensão pulmonar e aumento das câmaras direitas do coração , além de afastar um distúrbio primário do ventrículo esquerdo que esteja afetando o ventrículo direito. Outros exames como a prova de função pulmonar , cintilografia de perfusão-ventilação pulmonar , angiotomografia de artérias pulmonares e cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia , poderão ser solicitados. Todos estes exames , servem para confirmar o diagnóstico , definir a sua causa do cor pulmonale e , estimar a gravidade do quadro.
Tratamento:
O tratamento clínico do cor pulmonale crônico em geral é direcionado para o tratamento da doença pulmonar associada , melhora da oxigenação , redução da vasocosntricção pulmonar e melhoria da função do ventrículo direito . Em situações mais agudas, a abordagem pode ser um pouco diferente , devido à prioridade na estabilização do quadro clínico.O suporte cardiopulmonar para pacientes apresentando cor pulmonale agudo com falência aguda do ventrículo direito ( ex: embolia pulmonar maciça ) , inclui infusão de volume ( soro fisiológico ) e emprego de vasoconstritores (ex: dopamaina e noradrenalina ) , para estabilizar a pressão arterial. Obviamente, o problema de base deve ser corrigido, se possível. Por exemplo, na embolia pulmonar maciça, o paciente deve receber anticoagulação, agentes trombolíticos ou ser submetido à uma embolectomia ( retirada o êmbolo ) por cateter ou por cirúrgica. Pacientes com DPOC , devem receber antibioticoterapia apropriada nos casos de infeccção pulmonar que agravam o quadro.
- Oxigenioterapia : a administração de oxigênio é estratégica nos pacientes com DPOC subjacente , especialmente quando administrada de modo continuo. No cor pulmonale, a pressão parcial de oxigênio no sangue costuma estar abaixo de 55 mmHg , diminuindo durante as atividades físicas e o sono.A oxigenioterapia alivia a vasoconstrição pulmonar devido a má oxigenação.De um modo geral, em pacientes com DPOC, a oxigenioterapia prolongada está indicada quanto a pressão parcial de oxigênio no sangue é inferior a 55 mmHg . Contudo, na presença de cor pulmonale, alteração do estado mental ou da função cognitiva ( memória e raciocínio ) , a oxigenioterapia contínua pode ser indicada a despeito destes parâmetros.
- Diuréticos : são empregados no tratamento do cor pulmonale crônico, particularmente quando o volume de preenchimento do ventrículo direito está aumentado e para reduzir o inchaço ( edema ) associado.Os diuréticos podem resultar em melhora da função de ambos ventrículos. O execsso de diuréticos pode levar a uma depleção excessiva de volume , com um declínio perigoso do desempenho cardíaco , especialmente em idosos. Outra complicação potencial da diurese forçada é o desenvolvimento de alcalose metabólica hipocalêmica ( por queda dos níveis de potássio ).
- Vasodilatadores: os bloqueadores de canais de cálcio, particularmente a nifedipina e o diltiazem orais, podem reduzir as pressões pulmonares, mas parecem ser mais eficazes na hipertensão pulmonar primária ( sem causa aparente ) em comparação à secundária por doença pulmonar. Nos últimos anos, o Food and Drug Adminstration ( FDA ) , orgão americano que regulamenta o uso de medicamentos , aprovou algumas drogas vasodilatadores para tratamento da hipertensão pulmonar primária, tais como o bosentan .O sildenafil ( viagra, usado principalmente para disfunção erétil ) , também foi intensamente estudado e, recentemente, aprovado pelo FDA para tratamento da hipertensão pulmonar. Infelizmente, ainda não existem dados suficientes com respeito à eficácia da maioria destas drogas em pacientes com hipertensão pulmonar secundária, como no caso dos portadores de DPOC.
-Digitalização : O emprego de glicosídeos cardíacos ( digitálicos ) em pacientes com cor pulmonale é controverso. Neste cenário, os benefícios destas drogas não são evidentes como o observado em pacientes com insuficiência cardíaca esquerda.
-Teofilina : além do seu efeito broncodilatador, a teofilina atua reduzindo a resistência vascular pulmonar ( vasoconstricção pulmonar ) , em pacientes com cor pulmonale crônico secundário a DPOC. Ela também apresenta um discreto efeito em aumentar a capacidade de contração de ambos os ventrículos.
-Anticoagulação: a anticoagulação com warfarina está indicada nos pacientes com alto risco de tromboembolismo.
-Flebotomia: é a retirada de sangue ( sangria ) e está indicada nos pacientes com cor pulmonale crônico e com policitemia severa ( hematócrito igual ou superior a 55 mg/dl ) . A flebotomia resulta em uma diminuição na pressão arterial pulmonar e melhora na tolerância aos esforços físicos. Contudo, não possui qualquer repercussão na sobrevida.
Fonte: bibliomed.com.br
www.portaldocoracao.com.br
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